对外阴阴道假丝酵母菌病的剖析及防治

外阴阴道假丝酵母菌病，既往曾被称为霉菌性阴道炎、真菌性阴道炎、外阴阴道念珠菌病等，但英文名称一直叫vulvovaginal candidiasis，简称为VVC。

假丝酵母菌属于真菌的一种，是真菌大家族的成员之一。其生长方式多样，可以是呈丝状生长、单细胞生长或二态性生长。其中，最容易引起外阴阴道假丝酵母菌病的是白色念珠假丝酵母菌，平时寄居在阴道内，并不致病。健康成年女性中约有10%～15%的人，阴道内有少许假丝酵母菌生长，但没有任何症状。只有当阴道内的真菌大量繁殖，引起女性白带增多，外阴及阴道内有烧灼感，伴有严重的瘙痒时，才可以称为外阴阴道假丝酵母菌病。检查会发现，患者的外阴呈地图样红斑，白带呈凝乳状或片块状、稠厚，其下方的阴道粘膜高度充血、红肿，有时候甚至形成溃疡。也有的病人白带呈水样，稀薄，无臭味。外阴瘙痒症状严重，影响工作和睡眠，可伴有尿频、尿痛以及性交痛等症状。

临床上真菌感染多见于患有糖尿病的妇女、孕妇、使用了皮质激素和免疫抑制剂的妇女、使用了大量广谱抗生素治疗后引起阴道内菌群失调的妇女。另外，维生素B缺乏，也可以使得真菌大量繁殖。口服避孕药也是该病的高危因素之一。其实，大约3/4的妇女在其一生中都有一次机会发生感染，约15%～20%的人会发病。多数人经过治疗后，真菌会很快消失，但有部分人会反复发作。如果一年发作4次或4次以上，称为复发性外阴阴道假丝酵母菌病。

临床上常有患者因体癣、脚癣、股癣等，而怀疑自己有外阴阴道假丝酵母菌病。其实，这是一个很大的误解。因为外阴阴道假丝酵母菌病的病因与上述的真菌感染是完全不同的类型。通常认为，阴道内的真菌来自于口腔与肠道。在诱发因素如妊娠、糖尿病等的作用下，这些致病性真菌在阴道内大量繁殖，成为有症状的真菌性阴道炎。皮肤上的真菌，不是阴道内真菌感染的来源。也有人怀疑这是不是性病？其实，这是误解。外阴阴道假丝酵母菌病是一种自身传播的疾病而非性传播性疾病。

局部或全身使用广谱抗生素，会增加真菌感染的机会。最常见的抗生素是四环素、氨卞西林和头孢类等广谱抗生素。使用抗生素之所以会增加真菌病的危险，是因为抗生素在杀灭身体内致病菌的同时，也杀灭了阴道内的正常菌群，使正常菌群的数量减少，削弱了正常菌群对酵母菌的抑制能力。抗生素也会减少肠道内的正常菌群，使得肠道内的假丝酵母菌大量生长、繁殖。肠道内的假丝酵母菌定植到外阴阴道后，引起这些部位的假丝酵母菌病。

至于糖尿病患者的反复发作，可能是高糖能直接诱发真菌的生长。而妊娠期妇女、服用雌激素和短效避孕药的妇女，主要是因为假丝酵母菌菌体上有雌激素样受体，在雌激素作用下会大量繁殖。而腹部手术、营养过度、植入导管、恶性肿瘤、使用糖皮质激素、酗酒、泌尿道梗阻、营养不良以及吸毒等，也被视为假丝酵母菌病的高危因素。但这些患者体内主要是光滑假丝酵母菌的感染，主要与免疫力低下有关。

诊断上主要是在显微镜下观察白带内有无假丝酵母菌的孢子和菌丝。对于症状体征明显而镜下检查阴性的患者，建议真菌培养。对于久治无效的病例，应该检查尿糖，排除糖尿病。对于镜下发现有孢子但症状或体征不明显、白带不多的患者，则不应该诊断为假丝酵母菌病。

对于第一次感染诊断为外阴阴道假丝酵母菌病的患者，最好仅使用局部用药。局部药物很多，如咪唑栓、克霉唑栓等，大剂量一次性或间隔1日后再次使用，基本上可以使简单的外阴阴道假丝酵母菌病症状消失，达到临床治愈的目的。但是，目前很多患者体内的假丝酵母菌对咪唑类药物有了耐药性，效果很差。对于第一次治疗效果就很差的患者，最好进行真菌培养后，根据药敏结果选择药物。

临床上问题最大的是复杂的外阴阴道假丝酵母菌病或者多次复发的患者。有很多专家建议长期使用局部药物，但是我建议在培养加药敏的基础上，口服敏感药物，效果更好。有时对这类患者甚至要使用氟康唑等药物。

妊娠期外阴阴道假丝酵母菌病是个比较常见的问题，孕期的妈妈们对此都很担心。其实，妊娠期假丝酵母菌对胎儿不产生什么明显的不良影响，也不增加胎膜早破或早产的危险。但是，在胎儿分娩过程中，会将阴道内的真菌传染给新生儿，使新生儿在出生后，感染真菌，主要表现为出生后第一周发生口腔假丝酵母菌病（俗称“鹅口疮”）和肛门生殖器的感染如尿布皮炎、尿布区皮炎等，且在出生后2～4周达高峰。早产儿由于抵抗力低，在温箱内更容易感染真菌。

对于孕期外阴阴道假丝酵母菌病的治疗，有专家认为应该局限在有症状的孕妇，凡是没有症状的孕妇，没有必要用药。因为妊娠结束后，随着体内雌激素的降低，外阴阴道内的真菌生长会受到抑制。但从预防新生儿假丝酵母菌病的角度出发，无论有无症状，都应该给予治疗。目前发现咪康唑、特康唑（terconzole）和克霉唑在孕期都是安全的。由于阴道内假丝酵母菌病的发生机理中，发现乳酸杆菌的缺乏起了一定的作用，因此有的药物中加入了乳酸杆菌，但对照试验发现，加了乳酸杆菌的对照组，其治愈率并未增加。

对于少数由光滑假丝酵母菌引起的外阴阴道假丝酵母菌病，咪唑类药物无效。这类患者应该使用两性霉素B或制菌霉素进行治疗。