造成产后出血的原因都有哪些？

所谓产后出血，是指经阴道分娩后，24小时内出血量大于500毫升，或在剖宫产后大于1000毫升。产后出血是导致孕产妇死亡的主要原因，现在仍然是不发达国家和地区孕产妇死亡的主要原因。在发达国家和我国的发达地区，虽然还有产妇因产后出血而死亡，但在死因上，已经不再是第一位。

产后出血的原因，大致可以分为4大类：第一、产后子宫收缩乏力；第二、胎盘因素；3、生殖道损伤；4、全身性疾病。

产后子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，主要是胎儿娩出后子宫收缩差，导致子宫上的血管无法闭合。双胎、巨大儿、羊水过多、过分紧张、产程过长、合并有子宫肌瘤、子宫畸形、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压病、宫腔感染等疾病，多次分娩、多次人流史等，都容易合并产后子宫收缩乏力，导致产后大出血；有时做了宫腔填塞，而又没有填紧的话，成为一种宫腔内异物，会加重出血。

胎盘因素：主要指产后胎盘、胎膜残留在子宫腔内，导致子宫收缩差引起出血。胎盘植入到子宫肌层内也是如此，而且出血量更大。多次人流或宫腔内操作、宫腔感染等，是导致胎盘植入或粘连的主要原因；剖宫产、子宫手术史（如子宫肌瘤挖出术），会增加前置胎盘和绒毛穿透的危险，这类出血一般都非常凶险；如果胎盘仅部分残留，或者整个胎盘小叶甚至副胎盘残留，引起的出血也是很猛的。

软产道损伤：指分娩过程中子宫体、子宫颈、阴道和会阴的组织，产生了破裂或撕裂，引起的出血。这类损伤多见于急产、助产（如产钳）、巨大儿、外阴水肿等情况。曾有1例急产后子宫下段破裂撕断子宫动脉后的产后出血。这种情况非常少见，是在手术之后检查切下来的子宫时才发现的。

全身疾病主要指引起了产妇凝血功能障碍的全身性疾病，如再生障碍性贫血、原发性血小板减少症、白血病、MDS、肝脏疾病等情况。胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科疾病，会发生继发性的弥漫性血管内凝血，导致子宫产后大出血。

产后出血之所以危险，主要是分娩时羊水、尿液等混合进入到血液中，导致医务人员在估计出血量的时候，很难准确评估。在目前评估出血量方面，主要有以下几种方法：

目测法：就是医生、护士或助产士凭肉眼“毛估估”，这是使用最广的一种方法，也是最不客观、最不靠谱的一种方法。所有的医生、护士在估计出血量的时候，都会或多或少的保守，将出血估计量低于实际出血量，一般认为是低到正常值的一半。如果出血量仅几百毫升，对人体的生理过程是没有什么影响的，所以估计量为200毫升以下时，即使实际出血量在400毫升，也不至于引起休克。但是，如果估计量在400毫升，可能有的患者就经受不了实际出血量的打击，严重的会发生失血性休克。

称重法：就是将分娩过程中的敷料，全部收集起来，然后称量一下这些敷料的重量，然后根据血液的比重测算出血量。由于分娩时混有大量的羊水、尿液和冲洗液、消毒液等等，称量法也并不能完全反应产妇的实际出血量。但是，这种方法毕竟比较客观，比目测法要客观得多。但是，在羊水很多的人，估计出血量时要加以注意。

监测血红蛋白：出血后，体内的红细胞会下降，导致血红蛋白降低。这也是一个比较客观的指标。但是，监测血红蛋白仅仅只限于手术病人。一般孕妇产前检查的血常规是妊娠早期查的，并不能实际反应临产前的血红蛋白；分娩后体内的液体在孕激素下降的情况下，有一个撤退的过程，导致体内的血液浓缩，所以这个方法也不是那么客观、标准。

总之，目前还没有一种能非常准确反应产后出血的方法。但是，在临床中有时几种方法是交替使用、互相印证的。只有这样，才能在产后出血时，正确客观的评估病情，为下一步的决策奠定基础。