医疗行为中要患者或其家属签字的真实目的

患者进入医院后，几乎每天都有没完没了的签字。有的一定要患者本人签，有的要家属签，有的还要好几个家属共同签。为什么要签字呢？有的是授权委托书，有的是手术知情同意书。下面就谈谈这些签字的意义，以免引起大众的误解。很多人以为，签字是医生为了寻求法律上的保护伞。但事实上并非如此。 

授权委托书：这是病人入院后的第一份要签字的医疗文件。意思是指在患者生病住院期间，由谁代表患者了解病情、作出决策等，需要患者、代理人和医生代表医院三方签字。但有时患者要求更换代理人，医生再拿一份来，叫病人重新签字。由于授权书代表着患者人身“身体处分权”的转移，是最重要的人身权转移文件。一般来说，一旦签署，非委托人即使是近亲属，也不得了解病人的病情。这主要是基于保护病人隐私的角度设计的。但是最近几年，有的老人有好几个子女，出事之后，签过字的子女不来医院闹事，没签字的天天来闹，所以有些医院要求几个子女同时签。不过这种情况比较少见。对于隐私的保护，说起来非常长，这里就不展开。

手术知情同意书：这是最重要的医疗文件，上面列有患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗措施和手术中存在的风险等。国外有Informed  consent和Informed refusal，我们翻译成“手术知情同意书”和“治疗（处置）拒绝书”。每种知情同意书的内容根据病情的不同而不同，短的只有几句话，长的可以打印几页纸。多数手术的谈话内容大约有8－10条，根据病人的具体情况进行增删。比如老年患者，就增加了“老年患者手术期间和术后容易发生心肌梗死、肺动脉栓塞和脑中风，也比较容易发生术后肺炎，严重时这些并发症会有生命危险”的内容。一般的年轻患者没有这几条。据我所知，手术知情同意书在各医院大同小异。2009年左右原卫生部搞了个规范，一共有600多种手术知情同意书。但各地的医师掌握有所不同。 

知情同意书除了患者或家属代表被要求签字外，谈话医生也要签字。中小手术由主治医生谈话，重大手术由主任、副主任医师谈话、签字。为了使患者理解手术方式，谈话时原则上必须把手术部位的器官、病灶画出来，用红笔标出手术范围和方式。另外，有的医院手术知情同意书是一式三份，一份留病历，一份存医务科，一份交患者家属。这个办法不错，可以减少一些小的纠纷。对于知情同意书，医务人员既不能谈得使患者或家属害怕手术、恐惧手术甚至放弃手术，又不能谈得漫不经心，连条款看都不看就签下自己的大名。 

麻醉风险提示书：这个由麻醉科医生根据病人的病情、年龄和麻醉方式与患者或家属进行谈话，具体情况不是很清楚。有一次一位卵巢癌患者，因为有大量腹水和胸水，虽然做了积极、充分的术前准备，但麻醉科不同意做麻醉，说风险太大。结果搞得大家很不愉快。其实，卵巢癌的生物学特点是局限在腹腔和盆腔内生长，即使是比较晚的期别，手术＋化疗还是有较好效果的，这一点与其它部位的恶性肿瘤是不一样的。但麻醉师怕承担责任，又不能强迫他做麻醉，最后只好极力贬低自己，婉转地建议病人到较好的医院去“会诊”。

输血、献血教育宣传书。大家注意这个签字的提法，与上面的提法有所不同。其内容主要是提示说手术用血是救命之举，有偿献血、卖血会引起肝炎、梅毒、HIV、丙肝等血源性疾病的传播。希望大家尤其是手术家属积极到血站去献血。如果有家属献血，本人或其他家属有输血必要时，可以凭证在5年内无偿使用血液。上面还列举了献血地址、血站联系电话等，这个文件实际上与医疗活动无关，完全是进行义务献血的宣传。

输血和血液制品知情同意书：内容与上述文件几乎完全相同，但目的不同。上面的文件是为宣传教育用的，这个文件是指手术如果需要输血，会有发热、输血反应，以及获得血源性疾病的危险。另外，这份医疗文件一式两份，一份留在病历内，一份交血库存档，等于是临床人员帮血库工作人员叫家属填写一份。

冷冻病理知情同意书：据我所知，这份医疗文件在很多医院并不存在。有医疗机构之所以有这份医疗文件，是因为N年前有个胃大部切除的患者，冷冻病理切片为良性，但石蜡切片发现是胃癌。事后患者把医院告上法院，法院判决医院败诉，最后患者获得6万元赔偿。当时的房价才800元/m2不到，所以这个赔偿还是很高的。虽然是多年前的案子，但影响至今没有消除。由于这个案子的影响，本地区很多医院都必须签这份医疗文件。冷冻病理有2%－10%的误诊，所以必须把这一点告诉患者或其家属。

人体器官、组织置入物同意书：这也是近几年的一个新项目，妇产科用得很少，主要是盆底修复手术中使用的吊带或网片。不仅要双方签字，而且这些置入物的一次性条形码标签还会帖在上面，以备上级检查或患者有疑问时查阅。骨科、心内科这类同意书就多了。

自费（贵重）药品、器械使用同意书：这个东西没有什么好讲的，一看就明白是怎么回事。由于医学发展快，很多药品和医疗器械没有被及时纳入公费（医保）报销的范围，需要患者自掏腰包。但也有患者表示不同意使用，要求使用国产的。在这种情况下，如果有国产的产品，医生一般也会满足患者的需要。如果没有国产产品，患者又不同意使用进口产品的话，那就只好停止手术，或更改手术方式。

以上8项，俗称“8张纸”，一项都不能少。医务部门经常组织检查，也有的医院在平时不忙的时候，就叫护士把这些表格用回形针别在一起，以免遗漏。

住院病人还有一项与其它医院不同的签字，叫做“病史属实”签字。因为经常有患者把名字搞错，或者病史内容引起了保险公司拒付，导致医患纠纷，甚至保险公司和患者联合起来告医院。吸取教训后，医务科规定，在入院记录的病史之后、体检之前，用黑体字专门打上 “以上病史经本人过目，内容属实”，然后由患者签名以及签署的时间。这样一来，把医生修改病史、攥改病史的可能性降到了0。 

病危通知书：一式三份，需要主治医师、家属和科主任共同签字。这个东西一直延续下来，没有任何变化。一份交家属，一份交医务科，一份贴在病史中。其实，医生最不喜欢下病危。一旦下了病危通知书，值班医生每班都要记录一次病情记录，即使没有任何变化也要记录一次，而且还不能与前一班的相同，规定一般不能写“患者病情稳定、没有变化”之类的话语，否则要停止病危。如果没下病危通知书或者停止病危后病人却死了，也是医院的过错，因为医生没有像神仙一样算出病人死亡的准确时间，属于“病情观察不仔细”，多数情况下没事，但有少数医生被要求道歉、赔钱甚至被打和下跪的。有家兄弟医院就出过这种事，赔了几十万。另外，一旦下达病危通知书，家属也要不断签字，表示知道了患者的病情。有经验的医生一般选在患者临终前48小时左右下病危，没有经验的医生就比较惨，下早了要增加很多工作量，忘下了病危通知书更是危险。业界有很多这类的恐怖故事。

化疗知情同意书：部分患者需要化疗，所以有这个东西，都是化疗的毒副作用，表格式，一般由化疗质控中心制定，其他医院没有发挥的余地。

对于病入膏肓的患者，或者不同意医生诊疗方案的患者，以前一般是在病史记录中写下放弃治疗，然后签字。现在专门有放弃治疗知情同意书，说明是家属要求的，还是其他原因，内容包括放弃治疗，或者自动出院等。医生要在上面列举清楚放弃的后果。这个是具有法律效应的。但有时候患者的情况不许放弃治疗或者转院治疗，而患者又拒绝签字，这下医生就惨了。比如，有病情很重的异位妊娠患者住院后，坚决拒绝手术，怎么做工作都不同意，而她当时的情况又非常危急，又拒绝提供任何亲人的联系方式。这时，医师要报告医务科、总值班、卫生局，甚至通知警察，查身份证，联系家属。情况特别紧急的时候，在警察见证下，医务科代表患者方签字，强行手术。

门诊患者的签字比较复杂。人流和一切小手术都是放在门诊做，按规定都要签字，不过有统一的格式，无论是人流还是药流，都是那么几句话，基本上不做修改。再说，现在人流都是自愿的，没有不签字的。但有些重症患者该入院而患者不愿意入院时，问题就很麻烦，由于没有统一的规定，医生很为难。

要求病人签名是医德低下还是医术不高、是转化责任还是提示风险？这一直是医患间争论不休的话题。其实，从“手术同意书”变迁到“手术知情同意书”就说明了一定的问题。知情同意书的内容包含有两个：第一，手术为什么要做，有哪些风险，出现了风险怎么办？第二，患者在面对这些风险时，你还同意手术吗？至于术后出现了并发症，手术知情同意书中也列举出来了，医生是否要负责？这要具体问题具体分析。有的问题即使没有列出，医生也不一定要负责；有的问题即使医生说得清清楚楚，一旦发生，也是要负责的。所以，对于这类非常专业的问题，就只好求助于专家了。按照规定，一切有创检查和治疗，都要求患者或家属签字。有人曾问我抽血为什么不签字？这类小的、医疗常规中规定的检查一般不签字，这也是绝大多数医院的常规。如果打针、抽血也要知情同意签字的话，那签字就太多了。但胸穿、腰穿、腹穿、骨穿等这类特殊的有创检查，都是要签字的。