漫谈宫颈的构造、作用及其疾病

宫颈是子宫颈的简称，位于子宫体的下方。到目前为止，子宫颈的生理功能还没有完全搞清楚。之所以如此，主要是没有一个很客观的标准对宫颈的生理功能进行评价。当然也不是一点都不清楚，比如宫颈管内充满黏液，这些粘稠的分泌物阻止了细菌向上面的生殖道传播，对保护上生殖道免受感染具有重要作用。这是学术界的共识。

但另外一个问题比较复杂，没有肯定的答案，那就是宫颈在性生活中的作用。学术界提出这个问题的时间比较晚，1987年才有报道。作者们发现保留宫颈的妇女，比切除了宫颈的妇女，术后性生活会更满意一些。但报道一出，很快就遭到了置疑。因为研究这个问题，最大也是最关键的问题是：什么叫（性生活）“满意”？生理器官好端端的夫妇闹离婚的多得很，嘴上不好直说，就说“性格不 合”；但很多妇女在切除宫颈后，离婚率也没有大幅度增高。离婚更多地是与其它方面的因素有关，如经济、财产支配、婚外情等等。对于只有一个配偶的人来说，这个问题更加难以回答。因为谁也不知道别人的性生活是怎么个“满意”法，没有比较，无法回答。而且，这个问题似乎也难以设计出一个“满意” 的动物试验来。对宫颈在性生活中的作用，估计还得争论下去。

宫颈这个器官虽小，但病却不少，最简单的是宫颈炎，最麻烦的是宫颈癌。先谈宫颈炎这个问题，并非宫颈炎问题很大，恰恰相反，这个宫颈炎的问题较小，但过度治疗的问题却很大，也很普遍，所以我想谈谈。

在旧版《妇产科学》中，有个“宫颈糜烂”，是国内妇女的“头号公敌”。其实，宫颈糜烂在多数情况下并非宫颈出了问题，而是宫颈管内的柱状上皮细胞，在雌激素水平的作用下，向外生长。由于柱状上皮只有一层，所以看起来腥红腥红的，很是吓人。现在教科书已经将这个概念改为宫颈管柱状上皮外翻（移）。妇女们在生孩子之后，宫颈管多少有些影响，最大的“问题”就是变得松弛了。做妇科检查时用窥阴器一撑开，宫颈的上下两唇就会张开，露出宫颈管内的部分组织。有的医生不懂，把这种情况写成宫颈糜烂。其实，什么问题都没有，正常得很。在激素水平较低的情况下，柱状上皮就做缩头乌龟，退回到颈管内去，宫颈的外表又恢复到表面光滑的状态。这种状态下，宫颈外面的细胞是鳞状上皮，有好几层，显微镜下有点像我们的皮肤。这个柱状上皮进进出出，像拉锯似的，这个地方学术上叫交界处或者移行带，其下方的细胞在感染人类乳头状病毒（HPV）之后，容易发生癌变，成为宫颈癌。

宫颈癌在变成癌之前，一般有个过程，开始是宫颈上皮内不足1/3的细胞变坏，样子上看起来与癌细胞差不多，学术上叫宫颈上皮内瘤样病变I，简称CIN I；如果对这样的病变不予处理，60%的这类患者的病变会自己变好，无需处理。但有40%左右的患者没有这么幸运，会逐步变坏；当有1/3以上2/3以下 的细胞变坏的时候，医学上叫CIN II；如果此时还是不处理，变坏的细胞会越来越多，及至宫颈上皮全层细胞的样子都变得怪怪的，这时候医学上叫CIN III。由于这个CIN III与宫颈原位癌在形态上难以区别，所以大家习惯于将二者合称为CIN III/原位癌。其处理原则都是进行宫颈锥切。当然切除之后，还要再做病理检查，看有无癌细胞浸润到基底层外。一旦突破了这个界限，就算浸润性宫颈癌， 需要进一步处理，处理原则要根据浸润的深度和宽度而各有不同。

由于宫颈癌的癌变过程相对较长，这给了医生们充足的时间来检查，也就是我们常说的妇科体检。Papanicolaou医生提出了宫颈癌的普查方法，就是利用癌细胞间的连接比较疏松这个特 点，将宫颈脱落细胞涂抹在玻璃片上检查，医学上叫巴氏涂片或巴氏染色。由于宫颈癌发生率高，取得宫颈细胞又比较容易，所以这个方法很适用于癌症的普查。这就是妇科宫颈癌普查的来历。如果在宫颈癌发生之前，也就是所谓的癌前病变过程中发现了，治疗上不仅相对容易，而且对人体生理功能的影响很小，花费也不多， 效果很好，对寿命几乎没有什么影响。但直到上世纪50年代，美国才开始大规模的使用这项技术，至70年代，宫颈癌患者的发生率和死亡率在美国急速下降了 70%以上，功劳很大。

由于巴氏涂片的质量很差，在判读时对医生的水平要求很高。即便如此，其漏诊率还是很高。1988年，美国人改进了巴氏染色的评价方法，上世纪90年代中期又创造并改进了涂片技术，将宫颈癌细胞制备成薄薄的一层，制备过程中尽量地去掉一些杂质如宫颈黏液、血细胞等，不仅提高了阅片质量与速度，降低了漏诊率，而且还可以查出宫颈的一些其它毛病，比如有没有患滴虫、真菌等，大大提高了普查的效率。这种方法现在国内多数大医院基本普及，这就是我们大家熟悉的TCT检查。